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高額な診療費用を支払う場合には

通常は保険証を提示し2割ないしは3割の負担で医療費を支払っていますが、入院、手術などをした際には医療費は高額になり、たとえ3割でも相当な負担額になってしまいます。

そこで高額療養費制度を利用して自己負担額の軽減を図りましょう。

高額療養費制度とは

高額療養費制度には次の2種類があります。

  1. 高額療養費の申請
    一旦全額を支払った後に申請を行い、この制度で定められた自己負担限度額を超えた金額について払戻しを受けられます。
  2. 限度額適用認定証の交付
    事前に申請を行い、医療機関に認定証を提出することにより、請求額に制度が適用され支払いが自己負担限度額までとなります。

高度療養費の支給申請をした場合と、限度額適用認定証を利用した場合の支払う金額は同じになります。

※保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等は対象外となります。

自己負担限度額

自己負担限度額は、所得状況等により区分されています。

医療費の自己負担限度額(同一月1ヶ月あたり) 
ア 標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
イ 標準報酬月額53万~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
ウ 標準報酬月額28万~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
エ 標準報酬月額26万円以下 57,600円
オ 低所得者
(市区町村民税の非課税者等)
35,400円

実例

標準報酬月額26万円 医療費3割負担
入院16日間で臓器摘出手術ありの場合

保険分合計金額:743,390円(74,339点)

↓ 限度額適用認定証の交付を受け医療機関に認定証を提出

実際に支払った額:57,600円

実際の医療費は743,390円ですが上の表の区分エに該当しますので、自己負担額は57,600円となります。

ちなみに限度額適用認定証の提出せずに3割負担で一旦支払う場合には223,017円を支払うことになります。

※上記は保険適用される診療分のみの費用です。通常はその他に食事の費用(1食260円程度)や室料などの負担も加算されます。

申請の方法

高額療養費を支給申請する場合

医療機関等の窓口で医療費の自己負担分をいったん支払い、後日公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など。)に申請書を提出して払い戻しを受けます。

申請書、申請窓口は各保険者にご確認ください。
医療機関等の領収書の添付を求められる場合もあります。

申請後、各医療保険で審査した上で支給されますが、この審査はレセプト(医療機関から医療保険へ提出する診療報酬の請求書)の確定後に行われますので、受診した月から少なくとも3か月程度かかります。

限度額適用認定証を利用する場合

事前に公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など。)に限度額適用認定証の申請書を提出し、交付してもらいます。申請書、申請窓口は各保険者にご確認ください。

医療機関等の窓口に限度額適用認定証を提示することで医療費の支払いは自己負担限度額までとなります。

高額医療費貸付制度

限度額適用認定証を利用していない場合に高額医療費の支給申請をしても3ヶ月程度かかってしまうため、無利子で「高額療養費支給見込額の8割相当額」の貸付が行われる「高額医療費貸付制度」があります。

各保険者に申請すると、約2,3週間後に貸付金(高額療養費支給見込額の8割)が指定の口座に振り込まれます。
後に高額療養費の支給額が決定されると高額療養費給付金が貸付金の返済に充てられることになります。決定された金額が貸付金よりも少なく返済額に不足が生じた場合は、逆に納付することになります。


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